PDGI-P3KGB: PETUNJUK PENGISIAN DOKUMEN

DOKUMEN untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI

FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI

Bila belum mempunyai kartu anggota :

Dapat diganti dengan format isian data anggota (dari cabang) yang telah diisi lengkap.
NPA dikosongkan saja, akan diisi oleh Komisi P3KGB. (kecuali bila sudah diperoleh NPA)

FC Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Sudah jelas

Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5)

Sudah jelas, tanda tangan di atas meterai Rp. 6.000.-

Borang Data Pribadi (Format 1 )

Nama Lengkap : sesuai ijazah (tanpa gelar)
No. KTP : sudah jelas
NPA PDGI : Nomor Pokok Anggota

a = prop b = cab c = no pokok anggota Catatan : Bila belum memiliki KTA, harap mengisi Form KTA dari Cabang; NPA akan diisi oleh Komisi

No Regristrasi STR : sudah jelas (lihat kartu STR yang masih berlaku)
Tempat Lahir : sudah jelas (sesuai KTP)
Tanggal Lahir : sudah jelas (sesuai KTP)
Jenis Kelamin : 1 atau 2
Alamat Rumah : sudah jelas (sesuai KTP)
Alm Korespondensi : Sesuai keinginan yang mudah dihubungi
Nama Tempat Kerja : Dikosongkan bagi yang tidak bekerja
Status Kepegawaian : 1, 2 atau 3
Nama Tempat Praktik :

Diisi nama sarana tempat praktik
Dikosongkan bila praktik pribadi

No Telepon : sudah jelas
Ijazah Terakhir : 1 atau 2

No & Tgl Ijazah : sudah jelas

Kompetensi : 1 atau 2 (Bagi dokter gigi Spesialis ditulis spesialisnya/keahliannya)
No. Sertifikat Kompetensi : Hanya bagi yang sudah mempunyai sertifikat kompetensi
Tanggal Sertifikat Kompetensi : Hanya bagi yang sudah mempunyai sertifikat kompetensi
Dikosongkan, kecuali drg/drg spesialis yang lulusan Luar Negeri
Dikosongkan, kecuali drg/drg spesialis yang lulusan Luar Negeri
Dikosongkan, kecuali drg/drg spesialis yang lulusan Luar Negeri
FC bukti setoran/transfer yang telah dilegalisasi
FC bukti setoran/transfer yang telah dilegalisasi

Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2)

Borang ini diisi dengan kegiatan yang sesuai tanggal berlakunya STR (sejak diterbitkan hingga berakhirnya STR). Pengisian Borang ini berdasarkan pada dokumen sertifikat / SK yang mempunyai nilai (SKP).
Bila baris dalam setiap kegiatan kurang dapat ditambah baris baru.
1., 2., 3., & 4. : sudah jelas
I. KEGIATAN UTAMA

Kegiatan Ilmiah :

diisi berdasarkan sertifikat kegiatan yang ada nilainya (SKP),
unit P3KGB melegalisasi dan menyocokkan nilai SKP dgn SK penilaian kegiatan.

Publikasi Karya Tulis :

diisi berdasarkan SK hasil penilaian dari Kolegium yang terkait dengan judul artikel
unit P3KGB melegalisasi FC SK dari Kolegium terkait unit P3KGB melegalisasi FC SK dari Kolegium terkait

Pengabdian Masyarakat : diisi berdasarkan sertifikat Pengabdian Masyarakat (yang sesuai dengan kompetensinya)

II. KEGIATAN PENUNJANG

Kegiatan Ilmiah :

diisi berdasarkan sertifikat kegiatan ilmiah kesehatan non kedokteran gigi yang ada nilainya (SKP)
unit P3KGB melegalisasi dan mengkonfersikan nilai SKP dengan penilaian di Buku Pedoman dan Petunjuk Pelaksana P3KGB hal. 24

Belajar Mandiri :

diisi berdasarkan SK hasil penilaian dari Kolegium yang terkait dengan judul artikel
Unit P3KGB melegalisasi FC SK dari Kolegium terkait

Pengabdian Masyarakat :

diisi berdasarkan sertifikat Pengabdian Masyarakat tentang kesehatan diluar kompetensi

FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP)

Unit/Tim/Komisi melegalisasi sertifikat kegiatan P3KGB dengan mencap dan tanda tangan
Bagi drg Sp Unit/Tim/Komisi cukup legalisasi FC sertifikat kegiatan P3KGB, sedangkan nilai sertifikat akan divalidasi oleh kolegium terkait; persyaratan lain (mis. Penilaian log book, atau jumlah presentasi kegiatan) menjadi tugas kolegium terkait

FC STR yang masih berlaku

Sudah jelas, Unit/Tim/Komisi melegalisasi FC STR yang masih berlaku.

Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3) Perlu ditambahkan :

Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh sertifikat kompetensi
Dokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut Selanjutnya diconteng sesuai dengan hasil verifikasi

FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI

FC bukti setoran/transfer dilegalisasi oleh Unit/Tim

Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah

(4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb) DOKUMEN untuk REGISTRASI ULANG

Copy / salinan Sertifikat Kompetensi yang dilegalisasi dari kolegium (Dikeluarkan oleh Kolegium terkait)

Kolegium menerbitkan Sertifikat Kompetensi 1 asli akan dikirim ke pemohon dan 1 foto copy / salinan sertifikat kompetensi /salinan asli yang dilegalisasi oleh kolegium terkait

Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8)

Diisi oleh sejawat bersangkutan (pemohon) berdasarkan pengetahuan pemohon yang dapat dipertanggung jawabkan.
Surat keterangan yang diisi oleh dokter yang mempunyai SIP yang masih berlaku diatas meterai Rp. 6.000.-

FC STR yg masih berlaku

Dilegalisasi oleh Unit/Tim/Komisi

FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI

FC bukti setoran/transfer dilegalisasi oleh Unit/Tim

Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah

(4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb) DOKUMEN LAIN

Surat Pengantar dari Unit P3KGB ke Komisi (Format 5)

Dikeluarkan oleh Cabang setelah persyaratan terpenuhi. Kesalahan pengetikan seharusnya Surat Pengantar dari Komisi ke Kolegium terkait format 6 dan Surat Pengantar dari Komisi ke Konsil Kedokteran Gigi format 7.

Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4)

dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi dokumen-dokumen.

Sejawat yang bersangkutan (pemohon) mengisi kolom usulan sesuai dengan jenis kegiatan dan nilai (SKP) yang diajukan
Unit/Tim/Komisi P3KGB melakukan verifikasi penilaian SKP atas usulan pemohon dengan sesuai dokumen sertifikat asli dan buku pedoman Petunjuk Pelaksanaan P3KGB